makalah hipopituitarisme & hiperpituitarisme

MAKALAH HIPOPITUITARISME 

&

HIPERPITUITARISME

Disusun oleh :

     I made wiyasika

AKADEMI KEPERAWATAN

BALA KESELAMATAN

PALU

13^th GENERATION

( 2012/2013)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

KATA PENGANTAR

          puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmatnyalah kami dapat meyelesiakan makalah ini. Harapan kami semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan pengalaman bagi pembaca makalah  ini dalam memperdalam ilmu pengetahuan dalam pembelajaran.

          Penulis menyadari walaupun sudah berusaha sekuat kemampuan yang maksimal mencurahkan segala pengetahuan dan kemampuan yang di miliki, namun makalah ini masih memiliki banyak kekurangan dan kelemahan baik dari segi pengolahan materi maupun penyusunannya. Untuk itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi suatu kesempurnaan dalam memenuhi kebutuhan dalam bidang keperawatan.

Daftar isi

Halaman judul

KATA PENGANTAR

Daftar isi

BAB I PENDAHULUAN

a.       Latar belakang

b.      Tujuan

BAB II PEMBAHASAN

BAB III PENUTUP

a.      Kesimpulan

b.      saran

Daftar pustaka

BAB 1

PENDAHULUAN

a.       Latar belakang

Hipofisis merupakan sebuah kelenjar sebesar kacang polong, yang terletak di dalam struktur bertulang (sela tursika) di dasar otak.  Sela tursika melindungi hipofisa tetapi memberikan ruang yang sangat kecil untuk mengembang.

Jika hipofisa membesar, akan cenderung mendorong ke atas, seringkali menekan daerah otak yang membawa sinyal dari mata dan mungkin akan menyebabkan sakit kepala atau gangguan penglihatan.

Selain itu banyak gangguan lain yang disebabkan karena kelebihan hormone yang dilepaskan hipofisis yang bisa menghasilkan dampak yang cukup signifikan bagi pasien.

Kelenjar hipofisis kadang disebut kelenjar penguasa karena hipofisis mengkoordinasikan berbagai fungsi dari kelenjar endokrin lainnya. Beberapa hormone hipofisis memiliki efek langsung, beberapa lainnya secara sederhana mengendalikan kecepatan pelepasan hormonnya sendiri melalui mekanisme umpan balik, oleh organ lainnya, dimana kadar hormone endokrin lainnya dalam darah memberikan sinyal kepada hipofisis untuk memperlambat atau mempercepat pelepasan hormonnya. Jenisnya ada Kelenjar hipofisis anterior dan posterior.

Hipofungsi kelenjar hipofisis ( Hipopituitarisme ) dapat terjadi akibat penyakit pada kelenjar hipofisis sendiri atau pada hipotalamus ; namun demikian, akibat kedua keadaan ini pada hakikatnya sama. Hipopituitarisme dapat terjadi akibat kerusakan lobus anterior kelenjar hipofisis. Panhipopituitarisme ( penyakit simmond ) merupakan keadaan tidak adanya seleruh sekresi hipofisis dan penyakit ini jarang dijumpai. Microsisi hipofisis pasca partus ( syndrome Sheehan ) merupakan penyebab lain kegagalan hipofisis anterior yang jarang. Keadaan ini lebih cenderung terjadi pada wanita yang mengalami kehilangan darah, hipovolemia dan hipotensi pada saat melahirkan.

b.      Tujuan

1.      Tujuan Umum

·         Mampu menjelaskan dan membuat asuhan keperawatan pada klien dengan hiperpituitari.

·         Mampu menjelaskan dan membuat asuhan keperawatan pada klien dengan hipopituitari.

2.       Tujuan Khusus

1)      Menjelaskan definisi dari hiperpituitari.

2)      Menjelaskan etiologi dari hiperpituitari.

3)      Menjelaskan manifestari klinis dari hiperpituitari.

4)       Menjelaskan patofisiologi dari hiperpitutari.

5)      Menjelaskan penatalaksanaan dari hiperpituitari.

6)      Menjelaskan definisi dari hiopituitari.

7)      Menjelaskan etiologi dari hipopituitari.

8)      Menjelaskan manifestari klinis dari hipopituitari.

9)       Menjelaskan patofisiologi dari hipopitutari.

10)  Menjelaskan penatalaksanaan dari hipopituitari.

BAB II

PEMBAHASAN

A.    GANGGUAN KELENJAR HIPERFUNGSI PITUITARISME

Ø  pengertian

hiperpituitarisme adalah sekresi berlebihan hormone hipofisisn anterior. Hiperpituitarisme biasanya mengenai hanya satu jenis hormone hipofisis. Hormon-hormon hipofisis lainya sering di keluarkan dalam kadar yang lebih rendah (corwin J Elizabeth 2001)

hiper pituitarisme yaitu suatu kondisi patologis yang terjadi akibat tumor atau hyperplasia hipofisis sehingga menyebabkan peningkatan sekresi salah satu hormone hipofisis atau lebih (rumahorbo H 1999)

Ø  Etiolgi

Hiperpituitarisme dapat menjadi akibat mal fungsi kelenjar hipofisis atau hipotalamus. Penyebabnya mencakup :

·         adenoma primer salah satu jenis sel penghasil hormone, biasanya sel penghasil GH, ATCH, atau prolaktin.

·         Tidak adanya umpan balik dari kelenjar sasaran misalnya, peningkatan kadar TSH rterjadi apabila sekresi HT oleh kelenjar tiroid menurun atau tidak ada.

Ø  Tanda dan gejala.

        Hipofungsi hipofisis dapat terjadi dalam beberapa bentuk bergantung pada sel mana dari kelima sel-sel hipofisis yang mengalami hiperfungsi. Kelenjar bisanya mengalami pembesaran, di sebut adenoma mikroskopik bila diameternya lebih dari 10 mm atau adenoma mikroskopik bila diameternya kurang dari 10 mm, yang terdiri atas satu jenis sel atau beberapa jenis sel. Kebanyakan adalah tumor yang terdiri atas  sel laktrotopik yang nuga di kenal dengan prolaktinomas.

Prolaktinoma (adenoma laktotropin ) biasanya adalah tumor kecil, jinak yang terdiri atas pensekresi prolatin. Gejala yang khas pada kondisi ini sangat jelas pada wanita usia reproduksi dimana tidak terjadi mensturasi yang bersifat primer dan sekunder, galaktorea (sekresi ASI spontan  yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan, infertilitas.

Adenoma sematotropik terdiri atas sel yang mensekresi hormon pertumbuhan bergantung pada usia klien saat terjadi kondisi ini. Misalnya saja pada klien pre pubertas, dimana lempeng epifise tulang panjang belum menutup, mengakibatkan pertumbuhan tulang memanjang sehingga mengakibatkan gigantisme . pada klien postpubertas, adenoma somatrotopik mengakibatkan akromegali yang di tandai dengan pembesaran ekstremitas (jari, tangan, kaki) lidah, rahang dan hidung. Organ-organ dalam juga ikut mebesar misalnya terjadi kardiomegali. Kelebihan hormon pertumbuhan menyebabkan gangguan metabolik seperti hiperglikemia akibat perangsangan secara berlebihan yang langsung dari hormon pertumbuhan terhadap sel-sel ulau langerehans, juga akan terjadi hiperkalsemia. Pengangjkatan tumor dengan pembedahan merupakan pengobataan  pilihan. Gajala metabolik dengan tindakan ini dapat mengalami perbaikan, namun perubahan tulang tidak mangalami regresi.

Adenoma korlikotropik  terdiri atas sel pensekresi ACTH. kebanyakan tumor ini adalah mikroadenoma  dan secara klinis di kenal dengan tanda khas penyakit cushing’s (Rumahorbo H; 1999)

B.  PENATALAKSANAAN KLIEN DENGAN HIPERFUNGSI HIPOFISIS (RUAHORBO 1999)

1.      Pengkajian

a.       Riwayat penyakit ( PQRST )

Manifestasi klinis tumor hipofisis bevariasi, tergantung pada hormon mana yang di sekresi berlebihan. Tanyakan manifestasi klinis dari peningkatan prolaktin, GH, dan ACTH mulai di rasakan.

b.      Kaji usia, jenis kelamin, dan riwayat penyakit yang sama dengan keluarga  (Genogram )

c.       Keluhan utama mencakup

1)      Perubahan ukuran dan bentuk tubuh serta organ-organ tubuh seperti jari-jari, tangan, penonjolan pada mandibula, tonjolan supra orbita semakin nyata, raut wajah menjadi nsemakin kasar, sinus paranasalis dan frontalis membesar, gigi geligi yang tidak dapat menggigit, lidah membesar sehinga penderita sulit untuk berbicara, suara menjadi lebih dalam akibat penebalan pita suara. Semuanya ini di akibatkan pertumbuhan yang berlebihan.

2)      Penurunan tingkat energi, kelelahan dan alergi kesalahan dan letargi akibat pemakaian energi yang berlebihan, hiperhidrosis, intoleraansi terhadap panas, (hiperglikemia)

3)      Nyeri pada punggung dan perasaan tidak nyaman akibat pertumbuhan tulang yang berlebihan sehingga mengalami deformitas.

4)      Nyeri kepala ( bila akromegali /gigantisme berkaitan dengan tumor hipofisis)

5)      Kesulitan dalam berhubungan seksual, libido seksual menurun, impotensi, perubahan siklus mensturasi yang mencakup keteraturan, kesulitan hamil akibat sekresi GH yang berlebihan dapat menyebabkan gagalnya fungsi ginjal.

d.      Pemeriksaan fisik mencakup ;

1)      Amati bentu wajah, khas pada hiperseksresi GH seperti bibir dan hidung membesaar tulang supra orbita mencolok.

2)      Kepala, tangan/lengan dan kaki juga bertambah besar, dagu menjorok ke depan.

3)       Amati adanya kesulitan mengunyah dan geligi yang tidak tumbuh dengan baik.

4)      Pemeriksaan ketajaman penglihatan akibat kompresi saraf optikus, akan di jumpai penuruna  visus.

5)      Amati perubahan pada persendian di mana klien mengeluh nyeri dan sulit bergerak. Pada pemeriksaan di temukan mobilitas terbatas

6)      Peningkatan perspirasi pada kulit menyebabkan kulit basah karena berkeringat.

7)      Suara membesar karena hipertropi laring

8)      Pada palpasi abdomen di dapatkan hepatomegali, splenomegali

9)      Hipertensi akibat kardiomegali

10)  Disfagia akibat lidah yang membesar

11)  Pada perkudi dada di dapatkan jantung membesar

e.       Pemeriksaan diagnostik meliputi ;

1)   Kadar prolaktin serum, ACTH dan GH

2)   Foto tengkorak

3)   CT scan otak

4)   Tes toleransi glukosa

2.    diaganosa

diagnosa keperawatan utama yang dapat di jupai pada klien dengan hiperpituitarisme adalah :

a.       Perubahan citra tubuh B/D perubahan penampilan fisik

b.      Disfungsi seksual B/D  penuruan libido, infertilitas

Diagnosa keperawatan tambahan juga di jumpai yaitu :

a.       Nyeri ( kepala, punggung) B/D penekanan jaringan oleh tumor, hormon pertumbuhan yang berlebihan

b.      Takut B/D ancaman kematian akibat tumor

c.       Ansietas B/D ancaman terhadap perubahan status kesehatan

d.      Koping individu tidak efektif B/D hilangna kontrol terhadap tubuh

e.       Intoleransi aktivitas B/D kelemahan, latergi

f.       Perubahan sensori perceptual ( penglihatan) B/D gangguan tranmisi impuls akibat kompresi tumor pada nervus optikus

3.    Rencana tindakan

Berikut ini rencana rencana keperawatan untuk dua diagnosa keperawatan yang utama :

a.      Perubahan citra tubuh B/D penampilan fisik

1)      Tujuan perawatan

Dalam waktu 2-3 minggu klien akan memiliki kembali citra tubuh positif yang di tandai dengan :

a)      Klien mengatakan dapat menerima keberadaan dirinya

b)      Klien menunjukan sifat positif terhadap dirinya

2)      Intervensi keperawatan

a)      Dorong klien agar mau mengungkapkan pikiran dan perasaannya terhadap erubahan penampilan tubuhnya

b)      Bantu klien mengidentifikasi kekuatannya serta segi-segi positif yang dapat di kembangkan oleh klien

c)      Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat seperti bromokriptin (parlodel) yang merupakan obat ilihan untuk mengurangi ukuran tumor juga untuk mengatasi kelebihan prolaktin

d)     Observasi efek samping pemberian obat bromokriptin seperti hipotensi ortostatik, iritasi lambung, mal, kram abdomen, konstipasi, bila ada konstipasi segera lapor ke dokter)

e)      Berikan obat-obatan setelah klien makan dan jangan berikan antara waktu makan

f)       Kolaborasi dalam hal pemberian radiasi ( bila memungkinkan)

g)      Kolaborasi tindakan pembedahan

b.      Disfungsi seksual berhubungan dengan penurunan libido; infertilitas

1)      Tujuan kjeperawatan

Klien akan mencapai tinkat kepuasan pribadi dalam fungsi seksual

2)      Intervensi keperawatan

a)      Identifikasi masalah spesifik yang berhubungan dengan pengalaman klien terhadap fungsi seksualnya

b)      Dorong agar klien mau mendiskusikan masalah tersebut dengan pasangannya.

c)      Kolaborasi pemberian obat bromokriptin

d)     Bila ada masalah ini timbul setelah hipofisektomi, kolaborasi pemberian gonadotropin.

C.  GANGGUAN HIPOFUNGSI KELENJAR PITUITARI

Ø  Pengertian :

Hipopituitari mengacu kepada keadaan sekresi beberapa hormone hipofisis anterior yang sangat rendah. Panhipopituirarisme mengacu pada penurunan sekresi semua hormone pituitarisme.

Ø  Etiologi :

Hipopituitarisme dapat terjadi akibat malfungsi kelenjar hipofisis atau hipotalamus penyebabnya mencakup :

·      Infeksi atau peradangan

·      Penyakit autoimun

·      Tumor, misalnya dari jenis sel penghasil hormone yang dapat mengganggu pembentukan salah satu atau semua hormone lain.

·      Umpan balik dari organ sasaran yang mengalami malfungsi. Misalnya akan terjadi penurunan sekresi TSH dari hipofisis apabila kelenjar tiroid yang sakit mengeluarkan HT dalam kadar yang belebihan (Corwin J Elizabeth;2001 )

Insufisiensi hipofisis dapat di akibatkan oleh beberapa proses seperti  :

·      Tumor hipofisis yang merusak sel-sel hipofisis yang normal

·      Trombosit vaskuler yang mengakibatkan nekrosis kelenjar hipofisis normal

·      Penyakit granoulamatosa infiltrate yang merusak hipofisis

·      Destruksi sel-sel hipofisis yang bersifat idopatik atau mungkin bersifat autoimun

Ø  Tanda dan gejala :

Insufisiensi hipofisis anterior (Panhipopituitarisme) pada umumnya akan mempengaruhi semua hormone yang secara normal disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior. Oleh karena itu, manifestasi klinis  dari panhipopituitarisme  merupakan gabungan pengaruh metabolic akibat berkurangnya sekresi masing-masing hormone hipofosis.

Sindrome klinis yang diakibatkan oleh panhipopituitarisme pada anak dan orang dewasa berbeda. Pada anak, terjadi gangguan pertumbuhan somatic akibat defisiensi pelepas growth hormone. Cebol (dwarfisme) merupakan konsekuensi dari defisiensi tersebut. Ketika anak tersebut mencapai pubertas, maka tanda sksual sekunder dan alat  genetalia eksternal gagal berkembang. Selain itu sering pula detemukan perkembangan intelektual yang lambat. Kulit biasanya pucat karena tidak adanya MSH.

Pada orang dewasa dikenal dengan penyakit  Simmods yang ditandai dengan kelemahan umum, intoleransi terhadap dingin, nafsu makan buruk, penurunan berat badan dan hipotensi, Wanita yang mengalami penyakit akan berhentinya siklus hait atau amenore, kemudian di ikuti oleh tropi payudara dan genetalia eksterna. Sedangkan pada pria akan menunjukan pengurangan progresiof rambut dan buluh di tubuh, jenggot, dan berkurangnya perkembangan otot, impotensi dan kehilangan libido. Juga kulit akan terlihat pucat akibat kurangnya MSH.

Ø  Penatalaksanaan Klien dengan Hipofungsi hipofisis (Rumahorbo H;1999)

1.      Pengkajian

Pengkajian keperawatan pada klien dengan kelainan ini antara lain mencakup :

a.       Riwayat penyakit masa lalu, adakah penyakit atau trauma pada kepala yang pernah diderita klien, serta riwayat radiasi pada kepala.

b.      Sejak kapan keluhan dirasakan. Dampak defisiensi GH mulai tampak pada masa balita sedang defisiensi gonadotropin nyata pada masa praremaja

c.       Apakah keluhan terjadi sejak akhir. Tumbuh kecil dan kedil sejak lahir terdapat pada klien kreatisme.

d.      Berat dan tinggi badan saat lahir

e.       Keluhan utama klien :

1)      Pertumbuhan lambat

2)      Ukuran otot dan tulang kecil

3)      Tanda-tanda seks sekunder tidak berkembang; tidak ada rambut pubis dan axilla, payudara tidak tumbuh, penis tidak tumbuh, tidak mendapat haid, dll.

4)      Infertilitas.

5)      Impotensia

6)      Libido menurun

7)      Nyeri senggama pada wanita.

f.       Pemeriksaan fisik

1)      Amati bentuk dan ukuran tubuh, ukur berat badan dan tinggi badan, amati bentuk dan ukuran buah dada ukuran buah dada, pertumbuhan rambut diwajah axilla dan pubis, pada pria amati pula pertumbuhan rambut diwajah (janggot atau kumis)

2)      Palpasi kulit, pada wanita biasanya menjadi kering dan kasar.

g.      Kaji pula dampak perubahan fisik terhadap kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan dasarnya

1)   Foto karnium untuk melihat dan pelebaran dan atau erosi sella tursika.

2)   Pemeriksaan serum darah; LH dan FSH, GH, prolaktin, kortisol, aldosteron, androgen, ujian toleransi glukosa, stimulasi tiroid.

2.       Diangnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang dapat dijumpai pada klien hipopituitarisme adalah :

a.       Ganguan citra tubuh B/D perubahan struktur dan fungsi tubuh akibat defisiensi gonadotropin dan defisiensi hormone pertumbuhan.

b.      Disfungsi seksual

c.       Koping individu tidak efektyif

d.      Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, pengobatan dan perawatan di rumah.

e.       Harga diri rendah B/D perubahan penampilan tubuh.

f.       Gangguan persepsi sensorik (penglihatan) B/D gangguan transmisi implus sebagai akibat penekanan tumor pada nervus optikus.

g.      Ansietas B/D ancaman atau perubahan status kesehatan.

h.      Devisit perawatan diri B/D menurunnya kekuatan otot.

i.        Gangguan integritas kulit (kekeringan) B/D menurunnya kadar hormon.

3.      Tujuan Keperawatan

a.    Klien memiliki kembali citra tubuh yang positif dan harga diri yang tinggi.

b.    Klien dapat berpartisipasi aktif dalam program pengobatan.

c.    Klien dapat memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari.

d.   Klien bebas dari cemas.

e.    Klien terhidar dari komplikasi.

4.      Intervensi Keperawatan

a.    Defisiensi gonadotropin.

1)      Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat-obat (hormonal). Pria post pubertas diberikan androgen (testoserone). Jelaskan maksud pemberian obat dan cara pengguna (Intra muskuler). Obat dan dosis diberikan secarah bertahap mulai dari dosis minimal dan setiap bulan dinaikan sampai ditemukan dosis yang tepat.

2)      Observasi efek samping pengguanaan testostorene seperti genakomastia dan hipertopi prostate. Efek maksimal obat ini akan meningkatkan ukuran penis, peningkatan libido, massa otot dan tulang bertambah dan kekuatan otot meningkat juga pertumbuhan rambut dada, axilla dan pubis sehingga dapat mengembalikan citra diri dan harga diri.

3)      Untuk mencapai tingkat kesuburan maksimal harus dikombinasi dengan HCG. Bila jumlah sperma meningkat maka terapi diteruskan sampai konsepsi terjadi.

4)      Wanita yang telah mencapai purbetas, mendapat terapi estrogen dan progesterone. Jelaskan hal yang perlu diwaspadai seperti hipertensi dan tromboplebitis.

5)      Anjurkan klien agar melakukan follow up secarah teratur.

b.    Defenisi hormone pertumbuhan.

1.      Pemberian hormone pertumbuhan sintetios (eksogen) Somatotropin harus diberikan sebelum epifise tulang menutup yaitu sebelum masa pubertas.

2.      Ciptakan kondisi agar klien dapt dengan bebas mengungkapkan perasaan dan pikirannya tentang perubahan tubuh yang dialaminya.

3.      Bangkitkan motivasi agar klien mau melaksanakan program pengobatan yang sudah ditentukan. Jangan memberi janji pada klien bahwa ia akan sembuh tetapi yang lebih penting tekankan bahwa pengobatan yang teratur akan sangat menetukan keberhasialan pengobatan.

4.      Anjurkan klien memeriksakan diri secarah teratur ketempat pelayanan terdekat.

5.      Anjurkan kepada keluarga untuk membantu klien memenuhi kebutuhan sehari-hari bila diperlukan serta menciptakan lingkungan yang kondusif dalam keluarga seperti menghindari persaingan yang tidak sehat antar anggota keluarga. Tindakan over protektif terhadap klien akan sangat menghambat kemampuan klien dalam mengembangkan koping yang adaptif.

6.      Ajarkan klien cara melakukan perawatan kulit secarah teratur setiap hari dengan menggunakan lotion serta tidak menggaruk kulit karena sangat mudah mengalami iritasi.

7.      Bantu klien mengembangkan sisi positif yang dimiliki serta bantu untuk beradaptasi.

8.      Berikan pendidikan kesehatan tentang penyakit, pengobatan dan kunci keberhasilan pengobatan.

9.      Bagi pasangan yang meninginkan keturunan, bangkitkan motivasi mereka untuk dapat mengikuti program pengobatan secarah teratur dan berkesinambungan karena untuk upaya ini memerlukan waktu yang lama sehingga butuh kesabaran. Bila dengan pengobatan tidak berhasil maka bantu pasangan untuk mencari jalan keluar seperti mengadopsi anak atau hal-hal yang mereka sepakati.

BAB III

PENUTUP

a.      Kesimpulan

hiperpituitarisme yaitu suatu kondisi patologis yang terjadi akibat tumor atau hyperplasia hipofisis sehingga menyebabkan peningkatan sekresi salah satu hormone hipofisis atau lebih (rumahorbo H 1999)

Hipopituitari mengacu kepada keadaan sekresi beberapa hormone hipofisis anterior yang sangat rendah. Panhipopituirarisme mengacu pada penurunan sekresi semua hormone pituitarisme.

b.      Saran

Semoga makalah ini bermanfaat bagi para pembaca khusunya dalam bidang keperawatan. Dalam makalah ini masih banyak memiliki kekurangan untuk itu kami mengharapkan kritik dan saran dari para pembaca demi kesempurnaan makalah selanjutnya.

Daftar Pustaka

Brunner & Suddart, 2002, Buku Ajar Keperawatan medical Bedah Edisi 8 Vol.2, EGC, Jakarta.

Gayron & Hall, 1997, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 9, EGC, Jakarta.

Price A Sylfia – Wilson M Lorraine, 1995, Patofisiologi, Buku 2, Edisi 4 EGC, Jakarta.

Doenges E Marlynn – Moorhouse Mary Frances, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.

Tucker Susan Martin, 1998, Standar Perawatan Pasien, Vol. 2 Edisi V. EGC, Jakarta

Rumahorbo Hotma, SKp, 1999, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Endokrin, EGC, Jakarta.

Elizabeth J Corwin; 2001; Buku Saku Patofisiologi; EGC; Jakarta.

Francis S Greenspan dan Jhon D Baxter; 2000; Endokrinologi dasar dan Klinik edisi 4; EGC; Jakarta.